Key Point

WHO方式三段階鎮痛法

1.WHO方式の三段階除痛(鎮痛)ラダー(図1)

がん性疼痛に対する薬物療法の基本的な考え方です。これは基礎および臨床研究に基づいて考案された治療法①②で、非オピオイド鎮痛薬とオピオイド鎮痛薬を、痛みの強さによって段階的に進めていく方法です。鎮痛補助薬、神経ブロック、放射線治療は必要に応じどの時点から導入して良いとされています。

第一段階:軽度の痛みに対し非オピオイド鎮痛薬(NSAIDsやアセトアミノフェン)を開始する。
第二段階:軽度から中等度の痛みに対し、弱オピオイド(コデインやトラマドール)を追加する。
第三段階:中等度から高度の痛みに対し、弱オピオイドから強オピオイド(モルヒネ・フェンタニル・オキシコドン・タペンタドール)に切り替える。この4種類のオピオイドで管理が困難な症例にメサドンを考慮する。

第一段階の薬剤は作用機序が異なるので基本的に継続します。放射線治療や神経ブロックなどにより痛みが減弱した場合には、鎮痛薬の減量が可能となります。オピオイドの適応は、痛みの強さと原因で決定されるべきであり、生命予後の長短を考慮する必要はありません。

2.鎮痛薬使用の基本五原則

WHO方式の三段階除痛(鎮痛)ラダーを使用するにあたり、以下のような鎮痛薬使用の基本を遵守します。

経口投与を基本とする:簡便かつ容量調節が容易で、経済的にも望ましい。貼付剤は、経口困難、経口投与を希望しない患者や、痛みが安定している症例に適している。
時刻を決めて規則正しく:がんの痛みは薬剤の血中濃度が低下する(痛み閾値が下がる)と出現する。先取り鎮痛の目的で時刻を決めて投与し、血中濃度(痛み閾値)を安定させQOLの向上を目指す。
ラダーにそって効力の順に:除痛(鎮痛)ラダーに則って、痛みの程度に応じ必要な段階から開始し、効果が不十分の場合は上段に進む。必ず第一段階から開始する必要はない。
患者ごとの個別の量で:年齢・体重・腎機能・肝機能などを考慮し、最少量で最大の鎮痛効果が得られる用量調節を行う。
その上で細かい配慮を:痛みの原因、鎮痛薬の必要性、作用機序などを患者と家族に十分説明し、安心して使用継続できるように配慮する。便秘、悪心嘔吐、眠気などの副作用にも十分に配慮し、鎮痛薬の効果および副作用を評価し、治療の継続を行う。鎮痛効果が得られず副作用のみ発現してしまうと、オピオイドに対する拒否感が強くなりその後の疼痛治療に大きな影響をもたらす危惧がある。

オピオイドの三大副作用は、便秘、悪心嘔吐、眠気です。便秘は発生率が非常に高く、ほとんど耐性を生じない為、緩下剤の予防的投与が必要となります。難渋する場合は、作用機序の異なる緩下剤で調整します。悪心嘔吐は、症状が出現すると痛みより辛いと表現する患者が多いとされます。通常1~2週間程度で耐性を生じ改善します。制吐剤を予防的に投与し、1~2週間経過した時点で減量ないし中止します。眠気に関しては個人差があるが投与量と相関するといわれています。心地よい眠気であれば、数日以内に自然に軽減ないし消失するため、経過観察をします。3~5日ほどで耐性ができるとされているが、強い眠気の場合は、1回の投与量を20~30%減量します。調整が困難な場合はオピオイドをスイッチします。副作用をよく理解し、対策を講じることが上手にオピオイドを導入し継続するコツです。

3.オピオイドスイッチング(ローテーション)とタイトレーション

オピオイドスイッチングとはオピオイドの副作用などにより鎮痛効果を得るために必要な量を投与できない場合や、鎮痛効果が不十分な時に、投与中のオピオイドから他のオピオイドに変更することをいいます。換算比③に従うが、変更が必要となった病状の変化および薬剤の特徴などを考慮し,変更後はタイトレーションが必要となります。同種薬剤においても、内服困難になり投与経路を変更(経直腸、経静脈、経皮など)する場合も換算比に従い同様に施行します。目的は患者のQOLの向上です。

タイトレーションとは、化学用語で「滴定」の意味である。医学用語として適切な日本語訳はないが、用量の調節、用量の最適化といった意味合いで一般的に使用されています。薬剤を変更する場合や新たな薬物療法を開始するときに、効果と副作用のバランスを注意深く観察しながらその患者にあった至適用量を決定することをいいます。一般的にオピオイドスイッチングの時にはタイトレーションを行います。

2013年に使用頻度の高い3種類のオピオイド(モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル)の注射剤、徐放性製剤、速放性製剤のすべてが使用可能となりました。突出痛に使用する④フェンタニル速放性製剤・Rapid onset opioids(以下ROO)はモルヒネ・オキシコドンの速放性製剤と使用法が大きく異なるため注意が必要です。特にROOを導入するときには、徐放性オピオイドの使用量にかかわらず最低量から開始しタイトレーションにより至適用量に調整します。使用には留意する必要があるが、きちんと患者選択を行えば非常に有用な薬剤です。

4. まとめ

WHO三段階除痛(鎮痛)法はがん性疼痛治療の基本であるが、治療に当たり正確な診断が重要です。このラダーはがん性疼痛に対する治療の基本であり、がんの治療による痛み(化学療法後の末梢神経障害や開胸後疼痛症候群など)や褥瘡、変形(変形性膝関節症など)等々による痛みでは適応になりません。正確な診断による適正な薬剤および治療法の選択により患者・家族のQOLの向上が認められます。薬物療法で難渋する痛みには積極的に神経ブロックや放射線治療などの方法も考慮するべきです。

参考図書:

1)
世界保健機関 編、武田文和 訳:がんの痛みからの解放 第2版 東京 金原出版1996
2)
日本緩和医療学会がん疼痛治療ガイドライン作成委員会・編:がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2014年版、金原出版(株)
3)
医療用麻薬適正使用ガイダンス:厚生労働省医薬品局 監視指導・麻薬対策課
4)
樋口比登実:がん疼痛における突出痛の管理 レスキュー薬の使い方について:ペインクリニック 35巻3号 P363-374 真興交易(株)医書出版部 2014
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